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緑内障


①緑内障とは



 緑内障は、一言でいうと目の神経(視神経)がダメになり、見え方の範囲(視野)が少しずつ欠けてしまう病気です。
 我が国における失明原因の第1位を占めており、40歳以上の日本人における緑内障有病率※は、5.0%であると言われています。つまり40歳以上の日本人には、20人に1人の割合で緑内障の患者さんがいるということになります。さらに、その中で緑内障と診断されていた人はわずか10%程度だったという報告もあります。つまり、緑内障があるにもかかわらず気づかず放置されている方がたくさんいるという現状です。緑内障の初期には症状がほぼないため、発見がおくれ視野障害がかなり進んでから来院されるというケースも多々見受けられます。
(有病率:ある時点に疾病であった者の数をそれに対応する人口で割ったもの)

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②房水と眼圧



 緑内障についてご説明するにあたり、切っても切れない関係にある房水と眼圧についてご説明します。『房水』とは、茶目(虹彩)の付け根にある毛様体で産生される無色透明な液体です。眼内を循環し、虹彩裏面から角膜側に回り、線維柱帯という“すきま”を通り抜けシュレム管という管に排出し、血管に流れていきます。この房水によって、眼内に、ほぼ一定の圧力が発生し眼球の形状が保たれます。この圧を『眼圧』と言います。一般的に眼圧が高くなると、目の奥にある視神経が損傷され視野が欠けてしまいます。
 さて、眼圧の正常値とは、いくつくらいなのでしょうか。正常値として数値は10~21mmHgと言われています。それでは、この範囲内に眼圧が収まっていれば、緑内障にならないのではと感じると思いますが、実際は違います。眼圧が正常値でも緑内障性変化が進んでしまう『正常眼圧緑内障』という病態があります。これは、日本人に多いと言われ、緑内障の患者さんのうち半分以上がこのタイプです。逆に、眼圧が21を超えて高眼圧の状態にあっても緑内障性変化がおきない方もいます。言い換えると、眼圧に対する神経の損傷の受けやすさには、個人差があるということです。なかでも、日本人は眼圧が低くても神経が傷つきやすいということが言えます。

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③緑内障の危険因子

 緑内障の危険因子として次にあげるようなものがあります。

●高眼圧
 眼圧が高いと目の奥にある神経が損傷されます。

●家族歴
 すべてではありませんが、遺伝も関係していると言われています。

●加齢
 年齢が高ければ高いほど有病率も高くなります。

●強い近視
 近視の項でもご説明した軸性近視の状態になると、眼軸(めだまの長さ)が延長し、神経が集中する視神経乳頭が変形し、血流が悪くなることが原因と考えられています。

●遠視
 遠視が強いと眼軸が短いことが多く、眼圧の変動に起因する房水(毛様体で産生され、眼内を循環するお水)の眼外への排出が悪くなり眼圧が高くなることがあります。

●白内障
 白内障がすすむと、遠視の場合と同じように房水の眼外への排出が悪くなり眼圧が高くなることがあります。

●糖尿病
 糖尿病網膜症が進行すると、虚血に陥った網膜から新生血管という未熟な血管が出現します。初期には問題ありませんが、この状態が悪化すると房水の眼外への排出が悪くなり眼圧が高くなります。



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④症状



 基本的に緑内障の初期の状態では自覚症状は全くありません。厳密に言えば、初期から暗点(視界の一部が欠けて見える)が出現しますが、鼻側の見え方から欠けてくることが多く、両眼で見た際は、反対眼によって補われるため気づかないことがほとんどです。自覚症状で暗点を自覚されて来院されるような場合は、かなり進行していることが多いです。ここで気を付けないといけないのは、緑内障で神経が一度ダメになってしまうと、今の医学では治すことはできません。つまり、現状を悪化させないということが治療の目標になります。そういった意味でも早期発見早期治療がとても重要になります。 
 『ご家族に緑内障の方がいて心配・・・。』また『40歳を過ぎたけど眼科は一度も受診したことない。』、『自分の両親は大丈夫だろうか。』などのお悩みの方がいらっしゃいましたら、ぜひ一度、眼科に受診されることをお勧めします。
 また、緑内障の病態の一つに急激に眼圧が上がってしまう急性緑内障発作という状態があります。この状態になってしまうと正常値で10から21mmHg程度の眼圧が50以上になってしまい、激烈な痛み、嘔気嘔吐、頭痛、かすみ目などの症状がでます。眼科領域の中では、緊急性の高い疾患です。放置すると失明してしまう可能性もあり、降圧剤の点滴やレーザー治療や手術などを施行します。

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⑤緑内障の分類

 緑内障で眼圧が上がってしまう原因は、大きくわけて二つのタイプがあります。ここでわかりやすくご説明するため、先ほどご説明した房水の循環「②房水と眼圧」を上下水道に例えてお話します。房水を産生する毛様体を上水道とすれば、房水が吸収されていくシュレム管は下水道に例えてお話します。 
 緑内障では下水道のところが問題となってきます。眼圧が上昇する1つ目の理由として、下水管が目詰まりを起こし、流れにくくなった房水があふれかえり眼圧が上昇してしまうタイプ(開放隅角緑内障:かいほうぐうかくりょくないしょう)と2つ目の理由として、下水の通り道じたいがせまくなり、房水の流れが悪くなることで眼圧が上昇してしまうタイプ(閉塞隅角緑内障:へいそくぐうかくりょくないしょう)とがあります。

❶原発開放隅角緑内障(POAG)
 前述した“下水管の目詰まり”による眼圧上昇が原因になる緑内障です。原発とは、他に病気がなく、“下水管の目詰まり”が病因となっているという意味です。

❷正常眼圧緑内障(NTG)

「②房水と眼圧」の項でご説明しましたが、眼圧が正常でも緑内障性変化が進んでしまう病気です。病態としては、❶原発開放隅角緑内障と同じですが、眼圧に対する神経のダメージの受けやすさには差があり、眼圧の正常値である10~21mmHgの範囲だったとしても病気が進行してしまうことがあります。日本人の緑内障患者さんのうち半数以上がこのタイプと言われています。

❸原発閉塞隅角緑内障(PACG)
 前述した“下水管がせまくなってしまうこと”により眼圧が上昇してしまうタイプの緑内障です。さらに、この閉塞隅角緑内障の状態の中には、急速に隅角がピタッと閉じてしまい、眼圧が急激に上昇してしまうことがあります。これを急性緑内障発作と言います。この状態を放置すると失明してしまうため、緊急の処置が必要です。症状は、激烈な痛み、嘔気嘔吐、頭痛、かすみ目などの激しく辛い重篤な症状がでます。治療に関しては、後ほど詳しくご説明します。

❹続発緑内障
 他の眼の病気、全身疾患あるいは薬物使用が原因となり眼圧があがってしまう緑内障です。具体的には、ぶどう膜炎、白内障による水晶体の膨隆、水晶体脱臼、糖尿病に起因する血管新生緑内障、ステロイド薬長期使用による副作用、外傷、手術など原因は様々です。それぞれ原因疾患の治療を第一選択に行います。

❺発達緑内障
 隅角の形成異常によっておこる緑内障です。形成異常とは、生まれつき隅角に何らかの異常があり、房水の流出がうまくできず、眼圧が上昇してしまう疾患です。先天性疾患に起因して発症します。無虹彩症,Marfan 症候群,Axenfeld-Rieger症候群,Petersʼ anomaly,Sturge-Weber 症候群,神経線維腫症などなど原因は様々です。発症は、生まれた直後から若年齢まで分かれますが、眼球の組織が非常に柔らかい乳幼児期に発症すると、俗にいう“牛眼”と言われる眼球そのものが拡大してしまうこともあります。こうなってしまうと視力の発達に影響するので早期に加療が必要になります。


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⑥検査

❶眼圧検査




 緑内障の診断、治療をしていく上で、もっとも基本のかつ重要な検査になります。眼圧を測定する際に器械が直接目に接する接触型眼圧計(ゴールドマン眼圧計)と直接目には器械が触れない非接触型眼圧計があります。非接触型眼圧計は、圧縮した空気を目の表面(角膜)に当て、空気の力でどの程度、目の表面が変形したかを測定する器械です。痛くはありませんが、初めての方は、少しびっくりされるかもしれません。


❷隅角検査

 前述したように、隅角の形状が開いているのか閉じているのかまた、形成異常があるのか、特殊なレンズを用いて診察します。


❸眼底検査



 目の奥の神経の状態を観察します。“めだま”の神経の出入り口である視神経乳頭や網膜の神経線維の状態を検査します。 視神経乳頭には、小さな凹みがあり、そこが拡大してくると視神経乳頭陥凹拡大という所見になります。これは、緑内障を疑う一つのサインで、人間ドックなどで指摘され、無症状の方が眼科に来院して頂くきっかけとなります。
 また、光干渉断層計(OCT)という目に特化したCTのような機械を用いて、視神経乳頭の形状を3次元的にとらえたり、神経線維が薄くなっている部位を肉眼で見ることより正確に描出することができます。緑内障の診断、経過の観察には必須の検査機器です。


❹視野検査



 見えている範囲を調べる検査です。片目ずつ行います。緑内障の初期には、鼻側の視野から欠けてくることが多く、この部分は両目で補って見ているため、自覚症状がないことがほとんどです。自覚症状で視野が欠けていることに気づき来院して頂くというようなケースもありますが、この状態になりますと、かなり視野変化が進んでしまっています。残念ですが一度起きてしまった視野変化は、今の医学では回復させることができません。つまり、視野変化がでてしまってからでは遅いということです。このためにも、早期発見早期治療が欠かせません。



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⑦治療 

 緑内障の治療は、とにかく眼圧を下げること!これだけが目標になります。その方法として、点眼治療,レーザー治療,手術治療があります。ここでご理解頂きたいのが、これらの治療は緑内障を治すためのものではなく、進行を遅らせる(悪化させない)ことが目標となります。
 前述しましたが、今の医学では緑内障になり一度、神経がダメになってしまうと、その部分を回復させることはできません。そのため、治療は現状維持が目標になります。眼圧を1mmHgでも下げてあげることが、神経保護(視野の温存)につながると言われています。

❶点眼治療
 目薬による治療が緑内障治療の基本になります。
 ここで、治療の目標となる“目標眼圧”についてご説明します。すでに緑内障と診断され治療を受けている方ならご存知と思いますが、改めてご説明させて頂きます。眼科で初めて緑内障と診断され、点眼薬による治療が開始される際、現在の眼圧(治療前)から20%程度下げることが目標になります。この眼圧を目標眼圧と呼びます。点眼薬1剤で下がることもあれば2剤併用して頂くケースも出てきます。緑内障では、眼圧を下げ続けておくことが目標になりますので、点眼は、ずっとご使用頂くことになります。

❷レーザー治療
●SLT(選択的レーザー線維柱帯形成術)

 房水の排水口である線維柱帯にレーザーを照射し、細胞を活性化させることで房水の流れを改善し眼圧を下降させます。弱いレーザーを限局的に当てるだけなので、他の組織を傷つけず、繰り返し行うことができます。治療効果には、個人差があり8割くらいの方には効果がでますが、眼圧が下がらない方もいます。点眼加療にとって変わるものではなく、点眼の効果が不十分である患者さんに用いることで、眼圧降下を期待できたり、手術の必要性をなくしたり、手術時期を遅らせたりすることが期待できます。

●LI(レーザー虹彩切開術)

 前述した急性緑内障発作を起こしている場合や、起こす可能性の高い眼に対して行う治療法です。レーザーで茶目(虹彩)の付け根に小さな孔を開けて、新たに房水の通り道を作り、流れを改善します。
 急性緑内障発作時には、眼圧を下げるお薬の点滴や点眼と合わせて緊急の処置として行います。


手術治療
 点眼治療やレーザー治療を行っても視野変化の悪化がくい止められない場合に行います。手術の目的は、眼圧を下げることであって視野の改善ではありません。何度も繰り返しになりますが、一度ダメになった神経はもとに戻らないのです。つまり、手術前後では、何か改善したような実感は特にありません。実際の手術方法は、主に2とおりあります。

●線維柱体切除術(トラベクレクトミー)

 房水を眼外に排水する本来とは別な通り道を作ってあげる方法です。実際には、結膜下に排水します。合併症としては、眼内と眼外が交通する形になりますので、感染症を引き起こすリスクがありますし、一度手術がうまくいっても、房水の眼外への通り道が詰まってしまい、再手術が必要になることもあります。
 また、近年チューブシャント手術というステンレス製のデバイス(管のようなもの)を強膜下から前房内へ穿刺留置することで、前房と眼外の間に房水流出路を作成する新しい手術方式も確立されました。従来の線維柱体切除術と比べ、侵襲も少なく短時間で手術を行うことができます。当院にても実施しております。

●線維柱体切開術(トラベクロトミー)

 緑内障の眼圧上昇の理由のところでご説明した“下水管の目詰まり”を改善させる手術です。目詰まりの本体である線維柱帯を切り開き、本来の通り道であるシュレム管に房水を流します(結膜下に房水を流す線維柱体切除術との違いになります)。強膜を切開し、トラベクロトームという器具を眼内に挿入し、線維柱帯を切開します。手術後、房水は線維柱帯部分からシュレム管、そして静脈へという本来の流れをたどるようになります。この線維柱体切開術では線維柱帯を切り開くことで前房出血を起こすことがありますが、やがて出血は吸収されていきますので心配はいりません。眼圧下降効果としては、線維柱体切除術と比べるとマイルドになります。



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